추계학술대회 초록

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[포스터] 약품 위치안내 프로그램을 활용한 빠르고 안전한 약물관리
Date

2019년 추계학술대회 초록

Authors
육지영o, 박태임, 최미나, 이소영, 김지연, 김현아, 연경숙, 조은해, 박시내, 김선희, 배지민
가톨릭관동대학교 국제성모병원 약제팀
Keyword
환자 안전, 약품 위치 안내, 근접오류
Abstract
[배경 및 목적] 1:29:300 법칙인 하이리히 법칙이 있다. 하이리히 법칙이란 큰 대형사고는 무수히 많은 작은 사고들이 반복한 후에야 비로소 발생한다는 이론이다. 병원의 환자안전사고도 마찬가지로 수많은 근접오류들을 덮어둘 때 환자의 안전에 큰 영향을 미치는 큰 사건이 발생할 수 있다. 이에 근접오류의 발생을 감소시키고 정확한 약품의 조제와 불출을 위한 개선활동을 모색하였다. 신규직원들이 많고, 현 보유 약품수가 약 2,000여개, 매년 약 100여개 약품의 신규입고, 제품변경, 품절 등으로 약품 변경과 위치변화가 있어 조제 및 불출단계에서 사용과오 위험성도 높아진다. 이에 위치정보를 출력하여 근접오류 발생을 감소시키고 업무의 효율성을 높여 환자의 안전도와 병원의 신뢰도를 높이고자 한다.

[방법] 약품장들을 기호화하여 표기하고 라벨링하였다. 다용량의 경우 같은 좌표가 되지 않도록 위치 조정을 하여 약품위치를 재정비하였으며, OCS 의 약품마스터의 위치정보칸에 좌표를 입력하여 조제내역서와 라벨 등 조제시 필요한 모든 출력물에 출력되도록 하였다. 그리고 개선 전 후의 정규약 집계시간과 근접오류건수, 설문조사를 통해 비교, 분석하였다.

[결과] 개선 후 1개월 이내에 위치오류건수는 한 건도 발생하지 않았다. 주사제 및 PTP 집계시간은 개인마다 편차가 심하여 3%에서 18% 의 감소를 보였다. 만족도 설문조사에서는 3개월 미만의 신규직원의 업무 만족도가 크게 향상되었으며, 6개월 이상의 재직 직원은 이미 약품 위치를 숙지하고 있어 상대적으로 만족도 향상이 크지 않았다.

[결론] 근접오류를 분석하고 개선방안을 모색하는 과정에서 인적 측면이 큰 영향을 미치는 것이어려운 과제였다. 신규직원들이 항상 존재하는 병원약국에서, 본 활동이 위치 안내 좌표를 제시함으로써 근접오류 발생을 감소시키고, 업무속도개선을 이루었다는 점에서 큰 의의가 있다. 신규약입고, 약품 위치 변동 등의 상황에서도 빠르고 안전한 조제가 되도록 본 활동의 지속적인 관리와 개선이 필요할 것이다.
Full-Text
P-49. 육지영(가톨릭관동대학교 국제성모병원).pdf